Чабнер д э язык медицины
Опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для
Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.
Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.
В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.
Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.
В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.
Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи. Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.
Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.
При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).
В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.
Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.
При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.
В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.
Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.
При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.
По результатам анализа обследования и лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев терапия была признана эффективной. На фоне проводимого лечения у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (при отсутствии эрозий и пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней; у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала на 4-5-й день от начала приема гастросидина; у больной с пептической язвой пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита — на 8-й день.
Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.
По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).
Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.
При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).
Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.
При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.
Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Пирогова Ирина Юрьевна
Заместитель главного врача по организационно-методической работе, заведующая центром гастроэнтерологии и гепатологии, врач-гастроэнтеролог
Анатомия языка
Как должен выглядеть здоровый язык?
Язык здорового человека бледно-розового цвета с ровной складкой, которая проходит вдоль языка. Язык мягкий, и не приносит никаких неприятных ощущений при движении. Сосочки на языке хорошо различимы, и не сглажены. В зависимости от времени года на здоровом языке может быть немного белого налета, летом налет немного толще, и сквозь него все равно просматриваются сосочки слизистой оболочки. Зимой налет может принимать желтоватый оттенок, а осенью налет становится светлее и суше. К тому же наличие тонкого налета на языке может говорить о незначительной патологии, которая развивается местно в полости рта, например гингивит десен, кандидоз полости рта и даже кариес. Уплотнение налета, при котором уже трудно отличить спинку языка, является сигналом к действиям, и может указывать на некоторые заболевания, в том числе и даже хронические.
О чем говорит цвет языка?
Причины налета на языке
Но не только плохая гигиена провоцирует образование налета, различные проблемы в полости рта стоматологического характера могут провоцировать образование налета. При первых подозрениях и появлении налета на языке, необходимо изначально обратится к стоматологу для исключения стоматологической патологии. Нарушение работы желудка или всего желудочно-кишечного тракта в целом так же является провокатором в образовании налета. Скопление налета на языке у детей происходит по различным причинам. Самой распространенной причиной налета на языке у грудных детей является кандидоз полости рта. У детей пубертатного возраста налет может образовываться из-за гормонально скачка, и воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, так называемого юношеского гингивита.
О чем говорит цвет налета на языке?
Цвет налета может сказать о том или ином заболевании, о той или иной проблеме с определенным органом и даже группой органов. Но, для полного понимания процесса, еще необходимо учитывать места расположения налета, только сложив эти два компонента, можно говорить практически со 100% вероятностью, что это именно данная патология.
Форма, размер так же важны при диагностике, как и цвет самого языка и цвет налета. Необходимо помнить, что язык относят к органам желудочно-кишечного тракта, и он является практически началом пищеварения. Если язык стал отечным и увеличен в размерах, то в первую очередь, необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта и пройти обследование у эндокринолога. Толстый или широкий язык указывает на недостаток кальция и витамина D, или нарушение обменных процессов, заболевания лимфатической системы. При таком состоянии так же можно говорить о воспалении самого языка, заболеваниях гипофиза. При постепенном уменьшении размеров или внезапном его сжатии можно заподозрить заболевания центральной нервной системы, общее истощение организма, в том числе и обезвоживание.
Внешний вид языка
Из-за атрофии сосочков языка, он становится сглаженным, блестящим и приобретает ярко-красную окраску, такой язык называется лакированным. Такую картину можно увидеть при онкологии желудка или хронических колитах. При дефиците витамина В и никотиновой кислоты в организме, такое заболевание называется пеллагра и относится к классу авитаминозов, язык похож на шахматную доску, покрыт черно-коричневым налетом с трещинами. С развитием заболевания язык меняет свой окрас и становится красным.
Язык с глубокими бороздками различного размера и цвета называют географическим. Такой язык можно наблюдать при хроническом поражении желудка и кишечника (когда родители кормят ребенка неправильно), при некоторых формах психических заболеваний. По такому языку можно незамедлительно судить о наличии аллергической реакции. Если нарушена функция мозжечка, мозгового кровообращения, язык может искривляться или отклоняться в сторону. По некоторым данным, искривление языка может быть связано с соматическими нарушениями организма. При нарушении функции органов левой или правой половины тела соответствующая сторона языка незначительно увеличивается в размере, и кончик меняет положение – отклоняется. При патологии подъязычного нерва или при парезах язык так же может менять свое положение.
Трещины или изъязвленья
Язвы на поверхности языка могут возникать по различным причинам. Прежде чем впадать в панику необходимо исключить простую травму языка, например при прикусывании, или при повреждении от полуразрушенных зубов. Последний вариант очень опасен, так как постоянная травма может вызвать глоссит воспаление языка.
При воспалении желудочно-кишечного тракта (болезни Крона) на языке появляются язвы небольшого размера, и сразу образуется большое их количество. Язвочки болезненны и приносят множество неудобств.
Неприятные ощущения в языке
Сами неприятные ощущения разнообразны и могут проявляться болью, излишней сухостью, жжением и др. Сухость языка и полости рта называется ксеростомией, и является сигналом к исследованию на сахарный диабет. Сухость может быть связана и с нарушением деятельности слюнных желез, повышенной температурой тела, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и обезвоживанием. При длительной ксеростомии цвет налета на языке становится темным, и появляются трещины.
Боль в языке или глоссалгия возникает обычно при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушениях со стороны эндокринной системы или при неврологических расстройствах. Боль при глоссалгии различного характера, локализуется в кончике языка и может меняться в течение всего дня. Провоцировать боль могут острые, горячие и маринованные продукты.
При появлении зуда и жжении языка первым делом необходимо обследоваться у стоматолога и проверить наличие грибковых поражений языка (молочница). Жжение может быть и признаком анемии или повышенной кислотности желудочного сока.
Знаки внутренних органов на языке
Каждому из внутренних органов на языке отводится свое место. В китайской медицине язык делят на три части, корень языка соответствует нижней части тела, тело языка соответствует средней части тела, и соответственно кончик верхней части тела. Но есть другое мнение, при котором каждому органу отводят свое место, и она является более точной.
Передняя часть языка является зеркальным отображением печени, сердца и легких, середина показывает желудок, поджелудочную железу и селезенку. Отделы кишечника можно диагностировать по корню языка, а вот почки по боковым участкам языка. Различные изменения язвы, покраснения налет в этих проекциях, указывает на ту или иную патологию соответствующего органа. Необходимо своевременно заметить признаки заболевания и своевременно принять меры.
Уроки тибетской медицины
Еще в начале XIX в. тибетская медицина была для европейцев настоящей экзотикой: лишь спустя столетие ее наследием заинтересовались сначала востоковеды, а затем врачи и фармакогносты. На сегодня выполнен перевод основных медицинских тибетских трактатов; их изучение дало основания считать, что в основе этой древней традиции врачевания лежит огромный эмпирический опыт народа, а знания других культур были заимствованы и ассимилированы тибетцами, монголами и бурятами в соответствии с требованиями времени и применительно к условиям жизни.
Исследователям удалось найти научные эквиваленты практически всем тибетским названиям лекарственного природного сырья, что позволило приступить к изучению химии и фармакологии растений, использовавшихся в медицинской практике бурятских и монгольских лам. Для большого числа этих растений было установлено наличие высокого содержания различных биологически активных веществ и подтверждено именно то лечебное действие, на которое указывали тибетские трактаты. К настоящему времени на основе древней тибетской рецептуре в Институте общей и экспериментальной биологии СО РАН (Улан-Удэ) уже разработаны 45 биологически активных добавок к пище и лекарственных средств, обладающих гепатозащитным, гиполипидемическим, диуретическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим
В начале XIX в. тибетская медицина была для европейцев настоящей экзотикой. Ее почтили вниманием лишь отдельные путешественники и естествоиспытатели, в число которых входили известный ученый и врач, один из первых исследователей Сибири Д. Г. Мессершмидт, выдающийся натуралист, петербургский академик И. Г. Гмелин, забайкальский краевед М. А. Зензинов и др. Спустя столетие тибетской медициной заинтересовались востоковеды, а затем врачи и фармакогносты, но лишь во второй половине XX в. она стала объектом комплексных научных исследований
Тибетская медицина – это не только древняя традиция врачевания, но и культурное наследие разных народов, находившихся в тесном контакте на протяжении долгих периодов своей истории и сохранивших в процессе последующей трансформации общие черты. В основе тибетской медицины лежат древние санскритские и китайские тексты, а также многовековой опыт практических знатоков, который передавался из поколения в поколение от Учителя к Ученику.
Приступая к научному изучению наследия тибетской медицины, ученые старались ответить на важнейшие вопросы: какие сведения содержатся в древних медицинских трактатах, какие тяжелые недуги умела лечить тибетская медицина, в чем заключаются принципиальные отличия тибетской системы врачевания от других традиционных систем? И, пожалуй, самый актуальный вопрос: что и как может заимствовать из древнего арсенала современная медицина?
И хотя первое знакомство европейцев с тибетской медициной состоялось более двухсот лет назад, ответы на эти вопросы, притом далеко не полные, удалось получить лишь в последние десятилетия.
«Предмет изучения мудрецов»
В первую очередь следует сказать, что круг оригинальных сочинений, по тибетской медицине, относительно невелик. Так, в библиотеке тибетских работ и архивов, созданой в 1971 г. в г. Дхармасале в Индии, представлено 77 медицинских источников (Сыртыпова, Бадмаева, Дашиев, 2004). В «Шел-пхренге» («Стеклянные четки») – сочинении XVIII в., в основном посвященном лекарственному сырью, было процитировано более двухсот наименований (Тибетская медицина у бурят, 2008). Однако большая часть этих источников, очевидно, утрачена.
Из имеющихся на сегодня литературных источников наиболее полное представление о тибетской медицине, по мнению специалистов, дают восемь трактатов, среди которых «Чжуд-ши», «Вайдурья-онбо», «Лхан тхабс» и др. Судя по описи фондов Института монголоведения, буддизма и тибетологии СО РАН (Улан-Удэ), все эти сочинения, за исключением трактата «Чха лог чо чжад», имеются в фондах (Сыртыпова и др., 2006).
На сегодня на русском языке опубликованы все четыре тома «Чжуд-ши» (2001), а также «Дзейцхар мигчжан» (Жамбалдорчжэ, 2001) и Атлас тибетской медицины (1994); подготовлены к изданию сочинения «Вайдурья-онбо», являющиеся основным комментарием к тексту «Чжуд-ши», и трактат «Шел-пхренг». Первые два тома «Чжуд-ши» были также переведены на английский язык (The Basic Tantra, 2008).
Среди всех известных на сегодня трактатов по тибетской медицине основным считается «Чжуд-ши» («Четыре Тантры»), датируемый XI в. В заключение к главе 6 «Тантрах основ» сказано:
«Эта сжатая, подобная экстракту “Тантра основ”
На примере показывающая суть “Чжуд-ши”,
Является предметом изучения избранных мудрецов
И совершенно недоступна для уразумения глупых.
Если желаете узнать подробности, смотрите большие трактаты».
Эти слова означают, что еще до «Чжуд-ши» существовали «большие» медицинские трактаты, а сам «Чжуд-ши» представляет собой квинтэссенцию медицинского знания того времени. В том числе о существовании ранних изданий и дальнейшей редакции текста древнего сочинения «Корова, исполняющая желания» (IV в.) упомянуто в «Тантрах основ» (Чжуд-ши, 2001, с. 30)
«Этот экстракт восьмичленной амриты, изданный
Ранее в чистой от ошибок книге “Резной ларец”,
Был заново отпечатан в державной Потале
под названием “Корова, исполняющая желания”.
Изреченная буддой великая тантра, подобная
драгоценностям Чинтамани, была мудрецами Чжана и Зура.
Ради блага всех живых существ очищена
От приставшей к ней грязи и обмыта старательно
в устной традиции и трех методах исследования».
Все это свидетельствует о том, что истоки тибетской медицины теряются в глубине веков. Известный тибетский лекарь Данзин Пунцог так пишет о трактате «Шел-пхренг» (1728, л.113а): «Мудрецы-риши наблюдали, как эти лекарства используются ранеными животными, и чтобы запомнить, искусно нарисовали их на яичной скорлупе чернилами и кровью. Они понимали, что это делается для лечения ран. Также они видели, как животные-родители приносили своим раненным детенышам эти травы. По этим рисункам травы были идентифицированы, их брали и прикладывали к ранам, согласно рисункам, – и они удивительным образом, заживали». Этим словам предпослан абзац, где перечислено двадцать лекарственных средств «соединяющих разорванное», которые использовались разными животными.
Все это свидетельствует о том, что у древних тибетцев, как и у всех других народов, в основе эмпирического опыта лежали наблюдения за окружающим их миром природы. И здесь возникает вопрос: имеет ли тибетская система врачевания какие-нибудь принципиальные отличия от других традиционных систем?
Эволюция тибетской системы врачевания
Зачатки врачевания зафиксированы практически для всех народов еще на стадии первобытного общества. Судя по остаткам материальной культуры и сохранившимся письменным источникам, относительно высокий уровень медицины был характерен для развитых цивилизаций Древнего Востока (Шумер, Вавилон, Ассирия, Египет, Индия, Китай) и античного Средиземноморья (Древняя Греция и Древний Рим) (Сорокина, 2008).
Классическими примерами традиционных систем являются сохранившиеся до наших дней китайская медицина (XI—XIII вв. до н. э.), индийская аюрведа (IV—III вв. до н. э.), арабская медицина (VIII в.) и, наконец, тибетская (XI в., если считать от «Чжуд-ши»).
Нужно отметить, что оформление эмпирического опыта врачевания, накопленного за многие тысячелетий, в традиционную медицинскую систему происходило в течение длительного времени и требовало осмысления и отбора наиболее рациональных средств и методов лечения. Для этого этапа развития медицины характерно сохранение традиции врачевания и появление письменных источников. И хотя этот процесс протекает у разных народов по-разному, он в то же время имеет черты стадиально-типологического сходства.
При сравнении материалов по истории медицины у разных народов можно отметить ряд обязательных этапов в формировании традиционной системы врачевания. На первом, эмпирическом, этапе идет процесс познания окружающей природы и оценка действия на организм тех или иных объектов (растений, продуктов животного происхождения, минералов). Полученные знания, способствующие успешному выживанию человеческой популяции, сохраняются и закрепляются.
На следующем этапе формируется специальное знание и традиция его устной передачи; появляются носители этого знания (шаманы, знахари и т. п.), ответственные за сохранение информации и осуществляющие строгий контроль над ее передачей.
Наконец, происходит фиксация знаний в письменных источниках; появляются медицинские школы, центры обучения; становится возможным свободный обмен информацией; появляются врачи – специально обученные и квалифицированные специалисты.
В теоретической части знаний всех древних медицинских систем можно выделить две основные составляющие: мифологическую и стихийно-материалистическую. Первая обусловлена недостатком знания о природе недуга и вызвана попытками объяснить те или иные реальные факты и события, такие как болезнь и выздоровление. Вторая связана с наличием определенного объема эмпирических наблюдений и обобщений (огонь горячий, вода гасит огонь, ветер приводит все в движение и т. п.).
Философской основой развитых медицинских систем стало признание существования особых «стихий», а главным направлением в стратегии лечения было достижение их равновесия.
Что касается практического базиса древнейших медицин, то все они использовали большое число природных лекарственных средств, в том числе многокомпонентные составы, часто применяемые в тибетской медицине. То же самое можно сказать и в отношении диагностики по пульсу и таких терапевтических процедур, как кровопускание, прижигание и т. п. – все они не являются оригинальными элементами, присущими исключительно тибетской медицине. Например, диагностика по пульсу использовалась в Египте со II в. до н. э., в Китае – с IV—V вв. до н. э., наряду с иглотерапией и прижиганием. Это и неудивительно: культуры народов Ближнего и Среднего Востока и Центральной и Юго-Восточной Азии на протяжении длительного периода неоднократно пересекались, поэтому и для медицины этих стран, как одной из культурных составляющих, характерны общие тенденции развития.
Изучение тибетских текстов дает основание считать, что тибетская медицина у бурят представлят собой сочетание опыта народной медицины тибетцев и знания других культур, заимствованные ими в прцессе развития, ассимилированные впоследствии монголами и бурятами в соответствии с требованиями времени и условиями жизни. Один из ярких примеров этому – использование в тибетской медицине сырья животного происхождения.
Известный переводчик и исследователь тибетских медицинских текстов Д. Дашиев подчеркивает, что тот же классический трактат тибетской медицины «Чжуд-ши» ни в коей мере нельзя считать простой компиляцией индийских и китайских медицинских трактатов: его важным источником выступает мощная струя собственно народной тибетской медицины, обработанная и изложенная в духе книжной учености того времени.
«Семь пригоршней крови»
Древние тибетские медицинские трактаты позволяют судить, насколько хорошо врачи того времени знали эмбриологию, анатомию, физиологию и другие «современные» разделы медицинских наук.
Что касается эмбриологии, то, например, в «Тантре объяснений» подробно изложена тема «Зачатие», где по неделям записаны изменения, происходящие в утробе матери.
«На четвертой неделе плод принимает форму овала и
С этого времени он растет уже как мальчик или девочка или гермафродит.
…На двенадцатой неделе закладываются плотные органы.
….На тринадцатой – формируются шесть полых органов.
…На двадцать четвертой неделе созревают полые и плотные органы.
Плод начинает различать покой и страдание» (Чжуд-ши, 2001, с. 35—36).
В разделе по анатомии части тела очень наглядно сравниваются с хорошо известными культовыми и бытовыми предметами.
«Две бедренные кости – как фундамент стены.
Позвоночник – столб золотых монет.
Сосуд жизни – как колонна, перед которой приносят жертвы.
…Сердце – царь, восседающий на троне.
…Сосуды – внешние и внутренние каналы, по которым двигаются ветер и кровь.
Они объединяют и взращивают тело и являются вместилищем жизни.
Именно поэтому они называются сосудами» (Чжуд-ши, 2001, с. 36—37).
В тибетской медицине внутренние органы человека делятся на полые (желудок, желчный пузырь, мочевой пузырь, толстая и тонкая кишка) и плотные (сердце, легкие, печень, селезенка). В главе 85 «Чжуд-ши», в которой подробно рассматривается местоположение внутренних органов, сказано, в частности, что:
«Печень вздымается вверх, как крутая скала.
Желудок – посуда для пищи,
похож на редьку с четырьмя “складками”.
Желчный пузырь висит у печени, как мешок с золотом.
Три колена толстой кишки напоминают золотую змею, подстегнутую кнутом.
Тонкая кишка, верхняя и нижняя, – как канавы с водой.
Сигмовидная кишка – как присборенное в складки
и загнутое продолжение толстой.
Прямая кишка – как вытянувшаяся «железная змея» (Чжуд-ши, 2001, с. 431).
Даже эти приведенные небольшие фрагменты текстов и иллюстрации к ним являются достаточными свидетельствами того, что тибетские врачи имели высокий для своего времени уровень анатомических знаний. Более того, они предпринимали попытки дать не только качественную, но и количественную характеристику объекту лечения – телу человека.
«Мера крови и содержимого кишок – по семь пригоршней
…Мочи и чху-сер в теле по четыре пригоршни,
мера головного мозга – одна пригоршня» (Чжуд-ши, 2001, с. 3).
А за стандарт «здоровья» были признаны пропорции тела человека из Джамбудвипы, одного из мифических буддийских материков-островов в Мировом океане:
«Тело человека из Джамбудвипы вписывается
в квадрат со сторонами, равными размаху его рук.
При плохой фигуре рост бывает на пол-локтя короче размаха рук» (Чжуд-ши, 2001, с. 38).
В Атласе тибетской медицины – своде иллюстраций к сочинению «Вайдурья-онбо», ко многим приведенным описаниям имеются соответствующие рисунки. При этом некоторые иллюстрации имеют поясняющие подписи такого характера: «[Самолично] увиденные желчный пузырь, сердце, печень и другие органы» или «Вид и расположение внутренних органов, как их увидел Тензцин Норбучэн из Лхочака [при рассечении] нескольких трупов».
Очевидно, что достаточно детальные знания по анатомии, изложенные в «Чжуд-ши» и в гораздо более позднем «Вайдурья-онбо», за шесть веков практически не претерпели изменений. При изложении материала в этих трактатах прослеживается характерное для средневековья ассоциативное восприятие – сравнение описываемых объектов с хорошо известными объектами и явлениями окружающего мира.
«Огненное тепло» пищи
Тибетские медицинские сочинения свидетельствует, что древние врачи имели достаточно ясное представление об органах пищеварения и сложности пищеварительного процесса – важнейшего из всех физиологических отправлений организма.
В главе 5 «Тантры объяснений» дано последовательное описание процесса переваривания пищи: «Огненное тепло это основа пищеварения… Поэтому образом жизни и пищей с “теплым” свойством надо поддерживать огненное тепло, тогда в теле будут и сила, и долголетие». Угасание «огненной теплоты желудка» влечет за собой «слабое пищеварение, пища уходит, не успев перевариться» (Чжуд-ши, 2001).
В процессе пищеварения различали несколько этапов. Считалось, что полученный в результате переваривания «прозрачный сок» пищи превращается в различных органах в разные субстанции организма: в печени – в кровь, в крови – в мясо, в мясе – в жир и т. д.
О роли печени в организме можно судить по сравнению, которое приводится во всех медицинских сочинениях: печень – «старшая царица», кишки толстая и тонкая – «служанки царицы». В главе 5 «Чжуд-ши» сказано, что «…прозрачный сок пищи под действием тепла каждой силы тела доходит до зрелости и по девяти сосудам желудка направляется в печень, где превращается в кровь» (Чжуд-ши, 2001). Затем из печени, опять же по просветам сосудов, сок доставляется в репродуктивные органы, семенной пузырь. На этом пути последовательно выпадает осадок в виде желудочной слизи, желчи в полых органах и смазки в отверстиях.
Эта последовательность нарушается при несварении. Среди причин, способствующих несварению, – утомление, «ослабление огня желудка», пребывание в сырости; чрезмерное употребление в пищу мучных продуктов, мяса, зелени, вина, чая, воды, кисло-молочных продуктов, масел и жиров; чрезмерное употребление лекарств и т. п.
Эта информация свидетельствует, что тибетские врачи считали залогом здоровья здоровый образ жизни. По их мнению, нарушение диеты и режима в первую очередь отражается на функции органов пищеварения, провоцируя нарушения перевариваемости пищи. И если вовремя не излечить несварение, возникнут различные другие «трудноизлечимые болезни».
1616 болезней
В «Тантре основ» «Чжуд-ши» изложена информация об основных болезнях и способах их распознавания. Вообще тибетские классификации болезней достаточно сложны и не имеют единых классификационных признаков. Точнее сказать, такие признаки разработаны для разных уровней классификации, каждый из которых отражает определенные периоды в истории развития тибетской медицины.
Сложная иерархия болезней строится на основе различных факторов, таких как условия жизни, пол, возраст и карма больного; степень нарушения равновесия доша и т. п. Подробно различные болезни, их симптомы и симптомокомплексы описаны в «Тантре наставлений» «Чжуд-ши». И нужно заметить, что освоение этого материала требует глубоких познаний в области не только медицины, но и философии, истории и этнографии.
К настоящему времени Э. Г. Базароном расшифрованы тибетские названия патологических состояний печени. Описания клинических признаков тринадцати болезней печени, которым сопутствует жар, соответствуют описаниям ряда известных синдромов, которые можно отнести к разным формам гепатита.
А клиническая картина пяти описываемых в «Чжуд-ши» «холодных» болезней печени по совокупности признаков указывает на хронические гепатиты и цирроз печени (Базарон, 1984).
Описание «планетной» болезни (тиб. гза), данное в «Тантре наставлений», походит на клиническую картину инсульта:
«Гза огня поражает правый бок, язык становится короче справа, [у больного] жар, ногти пахнут паленым.
При гза воды поражается левый бок, язык короче слева.
Все тело холодное, сухожилия стянуты…»(Чжуд-ши, с. 389).
А симптомы следующей болезни очень близки к симптомам отека Квинке:
«Болезнь гнйан-римс начинается с зуда на челюстях, щеках, переносице, в уголках глаз,
то есть с любого места на лице.
Потом вдруг стремительно нарастает отек и, как только он доходит до горла, больной умирает» (Кунпан-дудзи, 2008, с. 75).
По мнению тибетских врачей, основной причиной заболеваний всех основных органов и систем является нарушение равновесия основных физиологических субстанций (доша):
«Всевозможные волнения доша, проявляясь
В виде бессчетных болезней, приносят страдания, причины которых в отдельности трудно назвать.
Поэтому в качестве самой общей причины страданий
Можно назвать неведение об отсутствии индивидуального «я».
Как птицы, которые взлетая в небо,
не могут свои тени оторвать от земли,
так твари земные не избавятся от страданий,
пока пребывают во власти неведения.
Неведение порождает частные причины болезней—
три яда души – страсть, гнев и невежество….»
На сегодня удалось «опознать» и ряд других патологических состояний, в том числе некоторые глазные болезни (Самтен, 2006; Михневич и др., 2005). И теперь, когда на русский язык переведены основные тибетские медицинские сочинения, опытный клиницист сможет узнать среди известных древним тибетским врачам 1616 «болезней» (точнее, симптомокомплексов), патологические состояния, хорошо известные современной медицине.
От редьки до сандала
Во многих медицинских сочинениях на тибетском языке с той или иной степенью полноты описано разнообразное природное сырье, которое использовалось в лечебных целях. Имеются и различные древние изображения лекарственных растений, животных и минералов: настенные росписи, изваяния в камне, настенные гравюры и, наконец, книжные иллюстрации.
Ботанические рисунки представлены в нескольких древних источниках: цветные изображения растений есть в Атласе тибетской медицины, иллюстрирующем «Вайдурья-онбо», а штриховые рисунки – в более поздних «Шел-пхренг» и «Дзейцхар мигчжан». В тибетских сочинениях есть указания, что часть рисунков растений Атласа была скопирована с фресок монастыря Лавран в Северном Тибете (Дашиев, Асеева, 1988).
К настоящему времени удалось найти научные эквиваленты практически всем тибетским названиям лекарственного природного сырья (Варлаков, 1963; Дудин, 1993; Лекарственное сырье…2006; Тибетская медицина у бурят, 2008; и др.). Публикация таких сводок позволила приступить к изучению химии и фармакологии растений, использовавшихся в медицинской практике бурятских и монгольских лам.
На первых этапах исследований требовалось подтвердить информацию древних трактатов о тех или иных лекарственных свойствах растений. Для большого числа таких объектов было установлено наличие высокого содержания различных биологически активных веществ и подтверждено именно то лечебное действие, на которое указывали тибетские трактаты (Гаммерман, Щупинская, 1937; Гаммерман, 1982, Лекарствоведение…, 1989; Асеева и др., 1997).
Например, у композиции «три плода», состоящей из миробалана хебула, миробалана беллерического и эмблики лекарственной и применяемой в тибетской медицине как средство для «устранения жара крови», было обнаружено гепатопротекторное действие, выраженное в способности ингибировать процессы перекисного окисления липидов, что предотвращает деструкцию клеточных мембран (Лекарствоведение…,1989).
Другой важной задачей являлось научное подтверждение правомерности замены индийских и китайских растений видами сибирской флоры, которая в свое время практиковалась бурятскими и монгольскими ламами. Ведь последние подбирали заменители импортного сырья, просто пробуя растения на вкус. В наши дни правомерность некоторых замен подтверждена экспериментально. Так, исследователи из Института общей и экспериментальной биологии СО РАН (Улан-Удэ) доказали, что древесина знаменитого красного сандала может быть с успехом заменена древесиной жестера краснодревесинного, местного кустарника из семейства крушиновых; а древесина тропического индийского кустарника костуса прекрасного – корнями мордовника широколистного или вздутоплодника сибирского (Асеева и др., 2005).
Наши коллеги из Кубанского государственного университета обнаружили, что вместо корней астрагала перепончатого можно с успехом использовать его надземную часть. В экспериментах на животных экстракты из корня и травы астрагала показали практически равное выраженное нейропротекторное действие, что открывает возможности использования их при лечении цереброваскулярных патологий (Шурыгина и др., 2012).
Судя по результатам экспериментальных исследований по химии и фармакологии лекарственного растительного сырья, можно заключить, что изучение тибетской фармакопеи открывает практически неограниченные перспективы для разработки новых лекарственных композиций различной фармакотерапевтической направленности.
К настоящему времени на основе древней тибетской рецептуры в ИОЭБ СО РАН уже разработано 45 биологически активных добавок и лекарственных средств, обладающих гепатозащитным, гиполипидемическим, диуретическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим действием (Лекарственные средства, 2008).
Однако наследие тибетской медицины – это не только богатейший арсенал лекарственных средств. Прежде всего это оригинальный подход к диагностике и лечению заболеваний. Ведь лечение любого заболевания в рамках этой медицины начиналось с коррекции диеты и образа жизни, и лишь затем подключались лекарства и лечебные процедуры.
В тибетских трактатах сказано, что некоторые болезни не лечатся: если по совокупности признаков врач диагностировал смертельное заболевание, он должен был отказаться от лечения, чтобы не снискать себе дурную славу (Чжуд-ши, 2001). Это свидетельствует о том, что представители тибетской медицины вполне объективно оценивали свои возможности. И поэтому такие выражения, как «сам лечил», «прекрасно помогает…» и т. п., которые нередко встречаются в древних рецептурниках, свидетельствуют, что вся изложенная в последних информация была многократно проверена практикой тибетских врачей и поэтому заслуживает самого пристального внимания современных исследователей и клиницистов.
Наш интерес к тибетской медицине продиктован тем, что в ее истоках лежит огромный эмпирический опыт кочевых народов, выживавших в экстремальных условиях. Дальнейшее ее развитие было связано с освоением опыта древнейших медицинских систем, находившихся в зоне культурных контактов с Тибетом, и трансформации этого опыта в условиях Центральной Азии и Сибири.
Теперь, когда выполнен перевод основных сочинений по тибетской медицине, исследователи получили разноплановый материал, касающийся самых разных сторон культурной жизни тибетцев с XI по XXI в.: от описания религиозных обрядов и устройства быта до рекомендаций по рациональному и лечебному питанию.
Сегодня наиболее важной задачей исследователей является детальное изучение тибетской нозологии, т. е. схем и средств лечения, с целью выявления оригинальной информации и интеграции полезного опыта в практику современной медицины.
Атлас тибетской медицины. Свод иллюстраций
к тибетскому медицинскому трактату XVII века. Альбом. М.: Галарт, 1994. 592 с.
Грекова Т. И. Тибетская медицина в России: история в судьбах и лицах. СПб.: Антон, 1998. 399 с.
Лекарственные средства на основе растительных ресурсов Байкальского региона / Е. В.Петров, Г. В. Чехирова, Т. А. Асеева, С. М.Николаев; отв. ред. Т. П. Анцупова. Новосибирск: Изд-во СО РАН, 2008. 94 с.
Самтен Г. Учебник тибетской медицины. Новый рассвет или Краткая суть медицины / Пер. с тиб. Кособурова А. Улан-Удэ: Изд-во БНЦ СО РАН, 2006. 144 с.
Асеева Т. А., Дашиев Д. Б., Дашиев А. Д. и др.
Тибетская медицина у бурят. Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 2008. 319 с.
Чжуд-ши: Канон тибетской медицины / Пер. с тиб., комментарий и указатели Д. Б. Дашиева. М.,2001.
Работа выполнена при финансовой поддержке РГНФ, проект №12-06-12026 (в)