какие ипп лучше при рефлюксе
Бордин Д.С. Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consilium Medicum. – 2010. – Том 12. – № 8. С. 77-81.
Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Д.С. Бордин
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, частота которого возрастает. Эпидемиологические критерии ГЭРБ выявляются у 10–20% населения стран Западной Европы и Северной Америки [1]. Распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в России (исследование МЭГРЕ) – 13,3% [2]. С ГЭРБ связано ухудшение самочувствия и снижение качества жизни больных, примерно у 1/3 которых выявляется воспаление дистального отдела пищевода (рефлюкс-эзофагит), в ряде случаев ведущее к метаплазии и развитию аденокарциномы пищевода.
Международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006 г.) предложено следующее определение заболевания: ГЭРБ – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов и/или развитие осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога (чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх) и регургитация (отрыжка содержимым желудка, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением – рефлюкс-эзофагит [3]. К осложнениям ГЭРБ также относят пептическую язву пищевода, кровотечение, стриктуру, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.
Основными целями лечения ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов заболевания, что обеспечивает улучшение самочувствия и качества жизни больных, лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Для лечения осложнений и контроля симптомов наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекторы и плацебо как по темпам заживления эрозий при рефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов заболевания [4, 5]. ИПП наиболее эффективно поддерживают эндоскопическую ремиссию ГЭРБ [6]. Большинство исследований демонстрирует, что эффективность сопоставимых доз разных ИПП в курсовом лечении ГЭРБ примерно одинакова [7, 8].
Лечебный эффект ИПП при ГЭРБ основан на подавлении кислотопродукции, следствием чего является уменьшение объема и снижение повреждающего эффекта содержимого, поступающего в пищевод (рефлюктанта), что и создает условия для прекращения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода (рис. 1). Никакого существенного влияния на моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта, способствующие возникновению рефлюкса, ИПП не оказывают. Очевидно, что после прекращения их приема происходит восстановление кислотопродукции и нередко все возвращается на круги своя – вновь происходит заброс содержимого желудка в пищевод, вызывающего симптомы и/или повреждение слизистой оболочки пищевода. Поэтому значительная часть больных ГЭРБ, если им показана терапия ИПП, будут нуждаться в них длительно, в ряде случаев постоянно, как это происходит, например, при лечении артериальной гипертензии гипотензивными препаратами. И если у больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ возможна терапия «по требованию», то при эрозивной форме заболевания эффективен только постоянный прием ИПП [9].
Рис. 1. Механизмы лечебного действия ИПП при ГЭРБ
ИПП отличаются по скорости наступления клинического эффекта в первые дни лечения, однако ко 2–3-й неделе приема эти отличия утрачиваются. С учетом того, что ИПП назначаются при ГЭРБ длительно, с нашей точки зрения, важна не столько скорость наступления эффекта, сколько безопасность лечения.
Проблема безопасности имеет два аспекта: безопасность ИПП как класса и безопасность отдельных препаратов. Первый аспект требует отдельного подробного обсуждения, поэтому оставим его за рамками данной статьи. Отметим только, что сам по себе прием ИПП, как кратковременный, так и длительный, даже в случае употребления высоких доз не ассоциирован с увеличением риска развития рака [10, 11]. Ситуация меняется при наличии у больного инфекции Helicobacter pylori. Получены убедительные данные о лекарственном патоморфозе хронического гастрита, ассоциированного с H. pylori, при приеме ИПП. Показано, что на фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции происходит распространение H. pylori из антрального отдела на тело желудка. При этом ускоряется развитие атрофического гастрита [12] и, возможно, рака желудка. Поэтому всем больным ГЭРБ, которым планируется лечение ИПП, необходимо проводить диагностику H. pylori и при выявлении – эрадикацию [13]. Обсуждается возможность повышения риска развития бактериальных кишечных инфекций, внебольничной пневмонии, остеопороза и риска переломов. Опубликованные к настоящему времени данные по этим проблемам противоречивы. Поэтому рекомендации сводятся к тому, что больные должны получать ИПП по показаниям и столь длительно, сколько требует клиническая ситуация. При достижении клинического и/или эндоскопического эффекта, если необходимость приема ИПП сохраняется, по возможности следует уменьшать дозу до минимально эффективной [14].
Прежде чем перейти к обсуждению особенностей отдельных ИПП, напомним, что соляную кислоту вырабатывают париетальные клетки фундального отдела желудка. Итоговый процесс кислотопродукции осуществляется транспортным ферментом Н+/К+-АТФазой (протонной помпой), встроенным в мембрану секреторного канальца. Протонная помпа обеспечивает транспорт протона (Н+) из цитозоля париетальной клетки в просвет секреторного канальца в обмен на ион К+, который осуществляется с затратой энергии АТФ. Ионы Cl– диффундируют из париетальной клетки через специфические хлорные каналы, в просвете секреторного канальца взаимодействуют с протоном, в результате чего образуется соляная кислота. В межпищеварительный период мембрана секреторных канальцев содержит лишь незначительное количество протонных помп, которые обеспечивают базальную секрецию. При этом бóльшая часть молекул Н+/К+-АТФазы находится в тубуловезикулах цитоплазмы париетальной клетки и неактивна. После приема пищи происходит стимуляция кислотопродукции. При этом значительная часть тубуловезикул встраивается в канальцевую мембрану, в результате возрастает количество активных протонных помп, обеспечивающих стимулированную секрецию соляной кислоты, однако и при этом около 1/3 протонных помп остается в тубуловезикулах цитоплазмы (т.е. не активны).
Губергриц Н.Б., Голубова О.А., Лукашевич Г.М., Рахметова В.С. Ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ: стоит ли ждать полного оправдания надежд или признать легкое разочарование? // Сучасна гастроентерология. 2013. № 2 (70). С. 99 –102.
Ингибиторы протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: стоит ли ждать полного оправдания надежд или признать легкое разочарование?
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная рефлюксная болезнь, ингибиторы протонной помпы, рефрактерность к терапии, «кислотный карман».
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из самых частых заболеваний человека.
ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица получила официальное признание в материалах по ее диагностике и лечению, принятых в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия). Всемирной организацией гастроэнтерологов ГЭРБ признана заболеванием XXI века, от которого страдает от 20 до 50 % населения разных стран мира.
В 2009 г. в Украине зарегистрировано 31 190 больных ГЭРБ, впервые заболевших — 10 875 лиц. За последние три года заболеваемость ГЭРБ в Украине выросла на 39,3 %, преимущественно за счет лиц трудоспособного возраста [23].
ГЭРБ остается ведущей причиной снижения качества жизни, трудоспособности и развития ряда осложнений, например, пищевода Барретта [23].
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10—20 %, в странах Азии — 5 %, в Москве — 23,6 %, в городах России (исследование МЭГРЕ) — 13,3 % [2, 21, 49]. Эти данные подтверждены исследованием АРИАДНА [14].
В США у 20 % взрослого населения хотя бы один раз в неделю возникают симптомы ГЭРБ, а 7 % испытывают такие симптомы ежедневно. ГЭРБ представляет серьезную экономическую проблему для здравоохранения [36, 50, 67, 75].
Основной группой препаратов, которые применяют для лечения ГЭРБ, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Открытие и внедрение в клиническую практику ИПП стало одним из наиболее важных достижений гастроэнтерологии ХХ в. [24]. Сама протонная помпа была открыта еще в 1960-х. Долгое время параллельно с изучением протонной помпы шел поиск средств, которые были бы способны, взаимодействуя с ней, ингибировать ее для эффективного снижения желудочной секреции. Такие препараты (ИПП) были синтезированы в конце 1970-х. Первыми ИПП стали тимопразол (1976) и омепразол (1979). В 1988 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Риме омепразол был представлен официально и рекомендован для широкого применения как золотой стандарт лечения кислотозависимых заболеваний. В настоящее время наряду с омепразолом широко применяют ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, заканчиваются клинические испытания тенатопразола [10].
Действительно, появление ИПП произвело революцию в лечении ГЭРБ. С этими препаратами были связаны большие надежды, которые, к сожалению, не всегда оправдываются. Заживления слизистой оболочки пищевода при лечении ИПП достигают чаще, чем исчезновения симптомов ГЭРБ. На практике врачи-гастроэнтерологи стали отмечать, что ИПП не всегда способны устранить симптомы ГЭРБ, что послужило основанием для назначения более одной дозы ИПП в сутки. За период с 1997 по 2004 г. количество пациентов с ГЭРБ, принимающих как минимум две дозы ИПП, увеличилось на 50 % [76]. Более того, оказалось, что ни один из применяемых в настоящее время антирефлюксных препаратов, если его назначают в виде монотерапии, не обеспечивает продолжительной ремиссии. В результате длительное, иногда пожизненное применение ИПП стало предпочтительной терапевтической тактикой [50].
В ходе исследования, проведенного Американской гастроэнтерологической ассоциацией, установлено, что 38 % больных с ГЭРБ не достигают полного ответа на лечение ИПП. Большинство пациентов, не достигших ответа на ИПП, дополняли их прием другими препаратами, в основном, безрецептурными антацидами [50, 57].
За последние годы увеличилось количество сообщений о различных побочных эффектах при длительном приеме ИПП [93]. К таким эффектам относятся: повышение риска переломов бедра, запястья, позвоночника; внебольничная пневмония; псевдомембранозный колит; микроскопический колит; синдром избыточного бактериального роста; дефицит витаминов, минералов, электролитов; фундальные железистые полипы; рикошетное повышение секреции соляной кислоты [50, 57]. Рассматривается вопрос о связи между длительным приемом ИПП и риском развития опухолей. Важное клиническое значение имеют особенности метаболизма ИПП с участием системы печеночного цитохрома Р450. Эти особенности могут обусловливать вариабельность фармакологического эффекта некоторых препаратов, которые также метаболизируются системой цитохрома Р450, то есть влиять на лекарственные взаимодействия [24].
Следует признать, что ИПП не в полной мере оправдали наши ожидания, и есть основания говорить о некотором разочаровании. Далеко не у всех пациентов, даже с эрозивным эзофагитом, удается достичь полного исчезновения симптомов ГЭРБ при лечении ИПП. Еще сложнее этого добиться у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), которые составляют большинство пациентов. Было доказано, что при НЭРБ время контакта соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода невелико. Чем меньше это время, тем ниже вероятность того, что больной с НЭРБ ответит на лечение ИПП в дозе один раз в сутки [50, 56, 70, 86]. Оказалось, что при НЭРБ частота достижения полного ответа на ИПП в стандартной дозе на 20—30 % ниже, чем при эрозивном эзофагите. Общая частота устранения симптомов составляет 36,7 % при НЭРБ и 55,5 % при эрозивном эзофагите. Причем время достижения устойчивого эффекта при НЭРБ в 2—3 раза больше [46, 50].
Результаты этих и других исследований свидетельствуют о том, что полное исчезновение симптомов и при НЭРБ, и при эрозивном эзофагите — задача трудная. Следует признать, что нам нужно уменьшить свои ожидания в отношении эффективности ИПП при ГЭРБ. Вместо того, чтобы стремиться к полной ликвидации симптомов с помощью увеличения дозы ИПП, следует рассмотреть вопрос о дополнении терапии другими препаратами. Необходимо также предоставить пациенту полную информацию и привести его ожидания относительно результатов лечения с помощью ИПП в соответствие с реально достижимыми целями [50].
При недостаточной эффективности ИПП говорят о рефрактерной ГЭРБ. Однако это понятие не очень точное. При каких дозах и длительности приема ИПП, в случае недостаточной их эффективности, следует говорить о рефрактерной ГЭРБ? Однозначного ответа нет. Одни авторы считают, что для заключения о неэффективности ИПП необходимо 4-недельное назначение при однократном приеме препарата. Другие предлагают использовать термин «рефрактерная ГЭРБ» в тех случаях, когда ИПП не дали эффекта в течение 12 недель при двукратном приеме [19, 35, 83].
Различают две группы причин рефрактерности ГЭРБ к терапии ИПП: обусловленные факторами пациента и связанные с терапией. Среди первых следует указать на отсутствие приверженности больного к терапии, несоблюдение доз и кратности приема препарата, нарушение барьерной функции пищевода вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, агрессивность рефлюктата (в частности, наличие в нем не только пепсина, соляной кислоты, компонентов химуса, но и желчи, панкреатических ферментов (при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе)). Имеет значение также нарушение клиренса рефлюктата и задержка опорожнения желудка. Изучается влияние H. pylori на развитие резистентности к терапии. В перспективе необходимо в полной мере оценить значение специфической потери чувствительности протонных помп к ИПП, роль мутаций протонной помпы, ведущих к развитию истинной рефрактерности [19, 59]. В настоящее время особое значение в развитии рефрактерности ГЭРБ придают так называемому кислотному карману (см. ниже). Недостаточно внимания, на наш взгляд, уделяют дуоденостазу как причине симптоматического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).
Следует учитывать нерефлюксные механизмы формирования ощущения изжоги: висцеральную гиперчувствительность на фоне психической дезадаптации, моторные нарушения пищевода, симптомы ГЭРБ в отсутствие рефлюксов в просвет пищевода (функциональная изжога) и др. [4, 13]. К факторам резистентности, связанным с терапией, относят индивидуальные особенности метаболизма ИПП; феномен ночного кислотного прорыва, который также связан с метаболизмом ИПП; выраженную желудочную гиперсекрецию, например, при синдроме Золлингера—Эллисона; прием генериков ИПП с неудовлетворительным качеством [19].
Нам представляется важным обратить внимание врача на материалы Уистлерского согласительного совещания, посвященного оптимизации диагностики и лечения ГЭРБ, которое состоялось в 2007 г. [29, 91]. В этих материалах содержится объяснение меньшей эффективности ИПП при НЭРБ. Больных с НЭРБ разделяют, по меньшей мере, на три подгруппы [29, 66, 77]. В первую подгруппу входят больные, у которых имеются характерные изменения показателей внутрипищеводной рН, а при гистологическом исследовании в большинстве случаев обнаруживается картина воспаления. В ряде работ показано, что при эндоскопически негативной форме ГЭРБ у части пациентов на самом деле имеются изменения слизистой оболочки пищевода (утолщение базальной мембраны, межклеточные воспалительные инфильтраты, содержащие лимфоциты и нейтрофилы, удлинение сосочков и др.), позволяющие трактовать их как «микроскопический эзофагит» [29, 52, 62, 64]. H. Neumann и соавт. [68], используя электронную микроскопию, способную давать трехмерное пространственное изображение, обнаружили, что у части больных неэрозивной, как и у больных эрозивной рефлюксной болезнью, отмечается увеличение объема межклеточных пространств, чего не наблюдается у здоровых лиц.
Вторую подгруппу составляют пациенты, у которых при нормальном уровне рН в пищеводе (по некоторым данным, к таковым относятся почти 50 % больных НЭРБ) имеется корреляция клинических симптомов с эпизодами физиологического гастроэзофагеального рефлюкса. В настоящее время этих больных НЭРБ принято обозначать как пациентов с «гиперсенситивным пищеводом», у которых, как было установлено, отмечается более высокая чувствительность к вводимой соляной кислоте, а также к растяжению пищевода в момент рефлюкса по сравнению со здоровыми лицами [29, 51, 73, 87]. В возникновении данной формы НЭРБ, как и в развитии функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, определенную роль играют нервно-психические стрессы, способные повышать чувствительность слизистой оболочки пищевода и часто выявляющиеся у больных НЭРБ, у которых регистрируются нормальные показатели суточного мониторирования рН в пищеводе [29, 54, 82]. Применение ИПП в течение шести месяцев повышает порог чувствительности слизистой оболочки пищевода к соляной кислоте у таких больных [29, 73].
Третью подгруппу образуют больные, у которых не только отмечаются нормальные показатели рН в пищеводе, но и отсутствует какая-либо связь между появлением клинических симптомов и эпизодами рефлюкса (как кислотного, так и некислотного). Этих больных обозначают как пациентов, страдающих функциональной изжогой. Многие гастроэнтерологи ставят под сомнение правомерность отнесения данной подгруппы больных к одной из форм ГЭРБ, поскольку они не отвечают главному признаку этого заболевания (наличие причинной связи клинических симптомов и/или морфологических изменений слизистой оболочки пищевода с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса) [29, 77].
E. Savarino и соавт. (2010) позже выделили еще одну группу больных НЭРБ с нормальными показателями внутрипищеводной pH-метрии, положительной связью симптомов с результатами импедансометрии и отсутствием ответа на ИПП — с повышенной чувствительностью пищевода к другим раздражителям (не к кислоте и пепсину, а, например, к желчным кислотам и панкреатическим ферментам). Доля таких больных составляет 12-17 % от всех пациентов с НЭРБ [37]. В той же работе выделены еще три группы пациентов с НЭРБ, которые соответствуют группам, выделенным в материалах Уистлерского согласительного совещания [29, 91]. Это больные с истинной НЭРБ (имеющие микроскопические изменения слизистой оболочки), у которых имеются эпизоды кислотного рефлюкса и которые хорошо отвечают на ИПП (42 %). Вторая подгруппа больных с НЭРБ — пациенты, имеющие нормальные показатели внутрипищеводной рН и положительную связь с симптомами (15-20 %). В этой группе возможен ответ на ИПП. Еще одна подгруппа пациентов с НЭРБ, по мнению E. Savarino и соавт., — это больные с истинной функциональной изжогой, нормальными показателями внутрипищеводной рН и отрицательной связью с симптомами (26 %). У таких больных ИПП неэффективны [37].
Рисунок. «Кислотный карман»
Понятие функциональной изжоги является относительно новым для врача, поэтому опишем это состояние несколько подробнее. Согласно положениям Римского консенсуса III, функциональная изжога — это ретростернальное жжение при отсутствии ГЭРБ и наличии других первичных критериев функциональных пищеводных расстройств. Выделяют следующие диагностические критерии функциональной изжоги: ретростернальный дискомфорт в виде жжения или боли; отсутствие доказательств, что гастроэзофагеальный кислотный рефлюкс является причиной симптомов; отсутствие моторных расстройств пищевода, вызванных структурными (гистопатологическими) изменениями. Для установления диагноза функциональной изжоги должны присутствовать все три критерия, а соответствие этим критериям должно наблюдаться в течение не менее трех последних месяцев, начало проявлений — не менее шести месяцев перед диагностикой [53].
Еще одно понятие, на которое важно обратить внимание врача, — «кислотный карман» (рисунок). Наличием этого «кармана» можно объяснить постпрандиальный кислотный рефлюкс у многих пациентов [31, 72, 74, 84, 89]. «Кислотный карман» представляет собой слой вновь секретированной кислоты (рН 1,6) на поверхности желудочного содержимого [72, 89]. Он может формироваться как у здоровых людей, так и у больных с ГЭРБ [31, 72, 74, 84, 89]. Считают, что «кислотный карман» образуется в результате недостаточного смешивания вновь секретированной кислоты с химусом в проксимальном отделе желудка [44, 89]. «Карман» расположен непосредственно под гастроэзофагеальным переходом и является источником кислотного рефлюкса [72]. Он образуется в течение 15 мин после еды и существует до 2 ч [69, 72, 74]. Показано, что есть разница в размере и расположении «кармана» между здоровыми лицами и больными ГЭРБ. Так, больные ГЭРБ предрасположены к миграции «кислотного кармана» вверх. Он может смещаться вдоль гастроэзофагеального перехода, образуя тонкий слой на слизистой оболочке пищевода даже в отсутствие рефлюкса [31, 74, 84]. В результате кислота, покрывающая слизистую оболочку пищевода в его дистальном отделе, может приводить к ее повреждению [31, 84, 85]. Особенно опасен «кислотный карман» у больных с диафрагмальными грыжами, у которых имеется высокий риск кислотного рефлюкса [74]. «Кислотный карман» персистирует и после назначения ИПП, хотя рН в нем становится менее кислой [41, 45, 81].
Какие ипп лучше при рефлюксе
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.
ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.
В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.
Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.
Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.
Изменения в образе жизни
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.
Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:
Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса
Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.
Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.
Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:
Антациды, отпускаемые без рецепта
Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.
В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.
Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.
Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.
В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).
И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.
Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты
Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.
По механизму действия различают две группы таких препаратов:
— Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов
— Ингибиторы протонового насоса
Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.
К традиционным H2-блокаторам относятся :
— низатидин («Аксид AR» Axid AR)
— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)
— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)
— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)
К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся :
— лансопразол («Превацид», Prevacid)
— омепразол («Прилосек», Prilosec)
— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)
— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)
— эзомепразол («Нексиум», Nexium)
— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)
— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)
Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.
Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.
ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.
Прокинетики
Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.
Хирургическое лечение ГЭРБ
Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.
Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.
В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.
Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.
Профилактика ГЭРБ
Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.
Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям :
Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.
Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.
Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.
Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов :
Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.
Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.
Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.
Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.
Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.
К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).
Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.