велледиен или ливиал что лучше
Ренессанс тиболона. Значение доказательной медицины в оценке эффективности, безопасности и приемлемости заместительной гормональной терапии
Д.м.н., проф. Н.М. Подзолкова, А.В. Подзолков
Кафедра акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва; кафедра эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: заместительная гормональная терапия, доказательная медицина, тиболон.
Официальное представление тиболона 2,5 мг как нового класса терапии климактерических расстройств состоялось в мае 2003 г. на VI Европейском конгрессе по менопаузе, но еще в конце 80-х годов XX века он был зарегистрирован в 91 стране мира, как препарат для лечения климактерического синдрома, а в 90-х годах ХХ века — для профилактики остеопороза. Согласно реестру Center for Drug Statistic Methodology, опубликованному в 2009 г., тиболон 2,5 мг (ливиал) отнесен к новой группе «Другие эстрогены» (GO3CX).
Клинические эффекты тиболона 2,5 мг (ливиал). Последние 15 лет ливиал успешно применяется во всем мире как один из наиболее эффективных препаратов для устранения симптомов, свойственных климактерическому периоду, таких как приливы жара, потливость, головная боль, нервозность, бессонница. Клинический эффект препарата в отношении купирования вегетативных симптомов и урогенитальной атрофии обусловлен его селективным эстрогенным влиянием. Улучшение настроения и сексуального влечения на фоне терапии определяется как избирательной андрогенной, так и эстрогенной активностью [27]. Многочисленные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (более 17 500 больных) показали, что ливиал обладает высокой эффективностью в отношении купирования приливов жара, потливости и других вазомоторных симптомов, характерных для климактерического периода. Впервые это доказано в рамках двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, основной задачей которого был выбор оптимальной дозы тиболона, позволяющей облегчить основные вазомоторные жалобы [19].
В исследование включены 775 здоровых женщин, находящихся в постменопаузе. Всем пациенткам на протяжении 12 нед назначали тиболон в различных дозах: 0,625, 1,25, 2,5 или 5,0 мг/сут или плацебо. Эпизоды приливов, потливости, влагалищных кровотечений и прочих неблагоприятных состояний фиксировали в начале исследования, после 4, 8 и 12 нед терапии.
Доказано, что ливиал (тиболон 2,5 мг) значительно более эффективен в устранении ночных потов и приливов, нежели плацебо, уже после 4 нед применения и до конца исследования (p p
В 2007 г. завершено исследование TOTAL, в ходе которого сравнивалось влияние традиционной ЗГТ и ливиала на частоту кровотечений и эпизодов кровомазания у женщин в постменопаузе, а также влияние двух схем лечения на классические вазомоторные симптомы. Результатом 2-годичной работы стали выводы, которые подтвердили более высокую эффективность ливиала в отношении протективного воздействия его на эндометрий [13]. Аналогичные данные опубликованы и по завершении исследования THEBES [2, 3].
Влияние ливиала на сексуальную функцию. Сексуальное желание и возбуждение закономерно снижаются с возрастом, а сексуальная дисфункция наиболее часто наблюдается у женщин в постменопаузе, обращающихся в специализированные клиники. Снижение либидо отчасти может быть результатом негативных изменений в настроении, плохого самочувствия и низкой самооценки у женщин. Бесспорно, жалобы на нарушения в сексуальной сфере могут быть обусловлены дефицитом андрогенов. Несмотря на благоприятные эффекты терапии эстрогенами в отношении климактерических симптомов, у некоторых женщин сохраняются проблемы со сниженным половым влечением. С этим заключением согласуется тот факт, что тестостерон у женщин в постменопаузе повышает сексуальное желание и другие параметры сексуальной функции в большей степени, чем плацебо или монотерапия эстрогенами. В 1987 г. A. Genazzani и соавт. опубликовали результаты, давшие основание для проведения дальнейшего изучения влияния тиболона на сексуальную функцию женщин в постменопаузе. В этом исследовании оценивался уровень p-эндорфинов у 30 женщин в постменопаузе. Исходный уровень p-эндорфинов составлял около 5 ммоль/мл. Результаты исследования показали, что положительная динамика в виде нарастания уровня p-эндорфинов отмечалась уже в 1-й месяц лечения. Достоверное увеличение уровня p-эндорфинов наблюдалось уже со 2-го месяца терапии (10 ммоль/мл). В группе плацебо существенной динамики концентрации p-эндорфина отмечено не было [11].
В 2008 г. завершилось крупное исследование LISA (Livial International Study in sexual Arousal disorders), целью которого стало изучение влияния ливиала на настроение, либидо и сексуальную активность женщин в постменопаузе. В исследование были включены 403 женщины с нарушением сексуальной функции. Пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от типа ЗГТ (ливиал или Е2 50 мкг/ NETA 140 мкг непрерывно в течение 24 нед) (рис. 11) [23].
В настоящее время накоплены данные о том, что заместительная терапия эстрогенами улучшает различные виды памяти у женщин в постменопаузе. В малом рандомизированном исследовании сравнивались эффекты тиболона и E2/NETA. Терапия назначалась женщинам в возрасте 51—57 лет сроком на 6 мес. В исследовании принимали участие психологи, которые оценивали с помощью компьютерных тестов различные параметры когнитивной функции до и после курса терапии.
Установлено, что оба вида гормональной терапии приводят к улучшению памяти, уменьшению времени реакции и повышению точности выполнения задач, предусмотренных психологическими тестами [1].
Сердечно-сосудистая система. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности у женщин в постменопаузальном периоде. Поэтому значительные усилия были направлены на оценку влияния различных режимов менопаузальной гормональной терапии на частоту и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний.
Действие препарата ливиал на уровень липидов и липопротеидов в сыворотке крови было изучено во многих клинических исследованиях. В мета-анализе 16 исследований было выявлено значительное уменьшение уровня общего холестерина, триглицеридов. В целом не обнаружено значимых изменений липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеидов низкой плотности. В 18-месячном исследовании с участием 97 женщин в постменопаузальном периоде прием ливиала приводил к существенному снижению уровня триглицеридов, общего холестерина, холестерина ЛПОНП. Авторы считают, что возможное нежелательное снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности при приеме препарата ливиал может быть компенсировано значительным улучшением других показателей липидного обмена. Вместе с тем в исследовании LIFT показано увеличение частоты инсульта при применении тиболона (табл. 4). Однако следует отметить, что средний возраст обследованных превышал 68 лет, что по современным принципам является неприемлемым для начала ЗГТ.
Таблица 4.
Общий индекс безопасности (А) и частота онкологических заболеваний органов репродуктивной системы (Б) по данным исследования LIFT
| Тиболон 1,25 мг (n=2249) | Плацебо (n=2257) | |
| А | ||
| Всего | 95 (4,2) | 98 (4,3) |
| Заболевания сосудов сердца | 27 (1,2) | 20 (0,9) |
| Инсульт | 28 (1,2) | 13 (0,6) |
| Эмболия легочной артерии | 0 | 2 (0,1) |
| Рак эндометрия | 4 (0,2) | 0 |
| Рак молочной железы | 6 (0,3) | 19 (0,8) |
| Рак толстой кишки | 4 (0,2) | 13 (0,6) |
| Рак прямой кишки | 3 (0,1) | 2 (0,1) |
| Перелом бедренной кости | 10 (0,4) | 14 (0,8) |
| Смерть | 26 (1,2) | 28 (1,2) |
| Б | ||
| Рак органов репродуктивной системы | 1 (0) | 4 (0,2) |
| Рак тела матки | 0 | 1 |
| Рак шейки матки | 0 | 1 |
| Рак яичников | 1 | 2 |
Вместе с тем следует обратить внимание на тот факт, что ливиал оказывает положительное действие на фибринолиз. В 6-месячном двойном слепом исследовании оценивались эффекты ливиала и комбинированной ЗГТ (E2/NETA) в отношении изменений каскада свертывания крови на протяжении 12 и 24 нед. В исследование были включены 60 здоровых женщин, находящихся в периоде постменопаузы. Констатировано значительное уменьшение активности фактора VII, менее выраженное уменьшение активности антитромбина III, протеина C и протеина S, значительное увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение уровня плазминогена и комплекса плазминоген— антиплазминоген, менее выраженное по сравнению с традиционной ЗГТ увеличение уровня D-димера (рис. 12) [30].
Влияние ливиала на массу тела. В настоящее время активно ведутся работы, посвященные изучению уровня лептина и массы тела у женщин в постменопаузе. В 2009 г. закончилось исследование, целью которого было сравнение изменения массы тела и составляющих массы тела, а также уровня лептина у женщин в постменопаузе, получающих ЗГТ и тиболон.
Авторы работы сделали вывод, что у женщин в постменопаузе отмечается тенденция увеличения массы тела в сочетании со снижением уровня лептина в крови. ЗГТ повышает уровень лептина, однако и увеличивает массу тела и количество жировой ткани. Вместе с тем тиболон, снижая уровень лептина, параллельно уменьшает показатель, характеризующий отношение жировой массы к общей массе тела. Данная проблема актуальна и требует дальнейшего детального изучения [8].
Общая безопасность и онкологические риски наиболее полно изучены в исследовании LIFT (см. табл. 4). В итоговом документе по результатам данного исследования отмечено, что общий индекс безопасности и онкологические риски для старшей возрастной группы (68 лет и старше) соответствуют таковым в группе плацебо.
ТОП препаратов при климаксе (менопаузе)
Менопауза – сложный период в жизни каждой женщины, который сопровождается угнетенным состоянием и неприятными симптомами. Климакс характеризуется гормональной перестройкой организма. Репродуктивная система постепенно снижает свою активность. Для поддержания организма при климаксе врачи рекомендуют принимать гормональные или негормональные препараты. Их эффективность направлена на укрепление женского здоровья и нормализацию общего состояния.
Предлагаем рейтинг препаратов при климаксе, основанный на мнении врачей и отзывах покупателей. Перед покупкой лекарств рекомендуется проконсультироваться со специалистом. Только врач может подобрать подходящий медикамент, опираясь на результаты проведенной диагностики.
Классификация препаратов при климаксе
Критерии сравнения препаратов при климаксе основаны на составе таблеток и отзывах покупателей. Немаловажное значение имеет стоимость медикаментов. На основании этой информации мы представили рейтинг негормональных препаратов при климаксе.
Особенности климактерического периода
Среди основных симптомов климакса следует выделить приливы (ощущение жара), чрезмерное потоотделение и изменения внешности (кожа теряет упругость и становится сухой). Также характерна эмоциональная нестабильность, изменение восприятия окружающего мира и бессонница.
Рейтинг препаратов при менопаузе
№1 – «Менорил Плюс» (капсулы)
№2 – «Doppelherz Актив Менопауза» (таблетки)
Биологически активная добавка к пище, которая является источником кальция, фолиевой кислоты, биотина, изофлавонов сои и витаминов D3, B1, 2, 6 и 12. Обладает общеукрепляющим эффектом, что необходимо женщинам в пре- и постменопаузальный период.
Устраняет последствия менопаузы, предотвращая развития психоэмоциональных расстройств и вегетососудистых нарушений. Способствует улучшению качества жизни, сохраняя красоту и здоровье.
Производитель: Queisser Pharma [Квайссер Фарма], Германия
№3 – «Менопейс Плюс» (капсулы и таблетки)
Разработан на основе изофлавоноидов, флаволигнанов, витаминов и минеральных веществ. Нормализует гормональный уровень, восполняя дефицит необходимых веществ для нормальной жизнедеятельности.
Производитель: Vitabiotics [Витабиотикс Лтд.], Великобритания
№4 – «Lady`s Formula Менопауза День-Ночь» (таблетки)
Антиклимактерическое, адаптогенное средство, регулирующее гормональный баланс. Биокомплекс направлен на улучшение качества жизни женщин, находящихся в пери- и постменопаузальном периоде. Помогает облегчить симптомы психоэмоционального характера (лабильность настроения, слезливость, навязчивые идеи и пр.). Поддерживает энергичность днем и помогает бороться с бессонницей.
Рекомендуется использовать при наличии наследственного отягощения остеопорозом и при функциональных расстройствах ЦНС. Назначается также при иммунодефицитных состояниях и женщинам, у которых имеются вредные привычки. Имеются противопоказания в виде индивидуальной непереносимости компонентов, артериальной гипертензии и выраженного атеросклероза.
Производитель: PharmaMed [ФармаМед], США
№5 – «Lady`s Formula Менопауза Усиленная формула» (таблетки)
Натуральный биокомплекс разработан на основе запатентованной растительной формулы. Направлен на устранение симптомов менопаузы и предотвращение развития осложнений.
Особенности усиленной формулы заключается в снижении частоты и выраженности приливов. Это лучшие таблетки при климаксе, с помощью которых удается уменьшить раздражительность и частоту смены настроения. Незаменимы в период ранней менопаузы, в т. ч. и при удалении яичников.
Производитель: PharmaMed [ФармаМед], США
№6 – «Менопейс» (капсулы)
Производитель: Vitabiotics [Витабиотикс Лтд.], Великобритания
№7 – «Ци-Клим» (таблетки)
Противоклимактерическое средство растительного происхождения. Активный компонент – экстракт цимицифуги. Лучший препарат при менопаузе, который используется для проведения негормональной терапии.
Устраняет дефицит эстрогенов, помогает справиться с приливами, ночными потами, приступами сердцебиения. Предотвращает ранее старение, сухость кожного покрова и слизистых оболочек.
Производитель: Эвалар, Россия
№8 – «Климадинон» (таблетки, покрытые оболочкой)
Производитель: Бионорика CE, Германия
№9 – «Клималанин» (таблетки)
Действующий компонент – бета-аланин. Аминокислота предотвращает резкое высвобождение гистамина, но не оказывает антигистаминной активности. Расширяет периферические кожные сосуды, что лежит в основе вегетативных реакций в период менопаузы. Данные вазомоторные реакции обусловлены чрезмерной активностью терморегуляторных центров в гипоталамусе, что происходит при нарушении баланса церебральных нейротрансмиттеров. Возникает это на фоне прекращении секреции гормонов яичниками. Благодаря бета-аланину удается насытить периферические рецепторы нейротрансмиттеров.
Производитель: Laboratoires Bouchara-Recordati [Лаборатории Бушара-Рекордати], Франция
Гомеопатическое средство, комплексное действие которого обусловлено вхождением в состав сразу нескольких активных компонентов. Назначается при климактерическом синдроме, который сопровождается усиленным сердцебиением, повышенным потоотделением, зудом, головокружением и нервным напряжением.
Курс терапии составляет от 3 до 4 месяцев. Рекомендуется принимать в комплексной терапии. Возможны побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта. Не исключены аллергические реакции. Среди противопоказаний – непереносимость лактозы и недостаточность лактазы.
Производитель: Deutsche Homoopathie Union [Дойче Хомеопати-Унион], Германия
№11 – «Климаксан» (таблетки для рассасывания)
Гомеопатическое средство смягчает психоэмоциональное напряжение при климактерическом синдроме. Направлено н снижение выраженности вегетативных реакций, таких как приливы, потливость, головная боль и сердцебиение.
Не имеет утвержденных терапевтических показании. Традиционно используется в качестве симптоматического средства при проведении терапии. Длительность лечения составляет 6 месяцев. По рекомендации врача возможны повторные курсы. При передозировке возможно возникновение диспепсических явлений (нарушений со стороны пищеварения).
Производитель: Materia Medica [Материа Медика Холдинг НПФ], Россия
№12 – «Тайм-фактор» (капсулы)
БАД является источником фолиевой кислоты, витамин Е и С.содержит рутин, аукубин и гингеролы. Назначается для нормализации менструального цикла, регулирования деятельности репродуктивной системы и поддержание гормонального баланса.
Самое лучшее негормональное средство, которое не имеет противопоказаний, за исключением индивидуальной непереносимости компонентов. При соблюдении рекомендаций производителя побочных реакций не возникает.
Производитель: Внешторг Фарма, Россия
№13 – «Тайм Эксперт Коэнзим Q10 с витамином Е» (таблетки)
БАД, действие которого направлено на длительное сохранение красоты и молодости. Не является лекарственным средством. Замедляет процессы старения. Витаминный комплекс рассчитан специально для женщин преклонного возраста. Помогает продлить репродуктивные функции, нормализуя общее состояние организма.
Производитель: Эвалар, Россия
№14 – «Индинол» (капсулы)
Селективный модулятор эстрогенных рецепторов подавляет индукцию эстроген-зависимых генов. В связи с этим клетка перестает получать чрезмерную стимуляцию.
Универсальный корректор предупреждает развитие гиперпластических процессов в тканях и органах женской репродуктивной системы. уничтожает трансформированные клеточные структуры с аномально высокой пролиферативной активностью.
Производитель: МираксБиоФарма, Россия
№15 – «Менсе» (капсулы)
Биологически активная добавка к пище, которая разработана на основе комплекса витаминов и минералов, необходимых в климактерическом периоде. Предупреждает появление менопаузы и смягчает его симптомы. Концентрация активных компонентов не превышает допустимых суточных показателей, поэтому передозировки исключены.
Капсулы «Менсе» завершают рейтинг препаратов при менопаузе. Выступают в роли природного антидепрессанта. Не вызывают побочных реакций, исключая нарушения со стороны функций внутренних органов.
Производитель: Внешторг Фарма, Россия
Воспользовавшись рейтингом, каждый сможет выбрать лучшее негормональное средство, которое поможет справиться с приливами. Перед покупкой рекомендуется проконсультироваться с врачом, который посоветует как принимать таблетки.
Негормональные препараты нового поколения незаменимы на любом этапе климакса. В ТОПе представлены средства, разработанные преимущественно на основе растительных компонентов. Они заменяют ЗГТ, отличаясь отсутствием побочных реакций и противопоказаний. Единственный минус заключается в том, что действие наступает постепенно и менее выражено.
Ливиал
Состав
Форма выпуска
Выпускается в виде таблеток с активным веществом Тиболон — 2,5 мг.
Таблетки плоские, круглые белого или близкого к нему цвета. Края таблетки скошены, на разных сторонах выдавлены — «MK» над «2» + «ORGANON» и пятиконечная звезда.
Одна упаковка содержит 28 таблеток (1 блистер) или 84 таблетки (3 блистера).
Фармакологическое действие
Фармакодинамика и фармакокинетика
Лекарственное средство Ливиал проявляет эстрогенную, гестагенную, а также слабую андрогенную активность. Способствует стабилизации гипоталамо-гипофизарной системы в период климакса, индуцирует снижение выработки гонадотропных гормонов.
В периоде постменопаузы задерживает разрушение костной ткани, ослабляет такие симптомы климактерического синдрома, какголовные боли, повышенное потоотделение, «приливы» крови к лицу.
Позитивно влияет на общее настроение и либидо, вследствие увеличения концентрации периферических и центральных опиоидов. Не оказывает стимулирующего действия на пролиферацию эндометрия, в то же время, стимулируя слизистую оболочку влагалища. Подавляет процесс овуляции у фертильных женщин.
Предупреждает развитие заболевания — остеопороз, понижает содержание в сыворотке крови кальция и фосфатов.
Тиболон отличается высокой абсорбцией. Процесс всасывания после перорального приема протекает быстро и полностью.
Преобразование происходит в печени с выделением активных и неактивных продуктов метаболизма.
Концентрация Тиболона в плазме крови довольна низка и достигает своего пика через 60-90 минут после внутреннего приема.
T1/2 метаболитов препарата составляет около 7 часов, без последующего накопления в организме.
Выводится, преимущественно в виде метаболитов, с помощью почек. Небольшая часть выделяется с калом и желчью.
Показания к применению
Противопоказания
С осторожностью следует назначать Ливиал:
Наличие каких-либо из этих патологий, наблюдаемое ранее или в настоящее время, является фактором риска их обострения или рецидива, во время применения Ливиала. При наличии таких состояний пациентка обязана находиться под постоянным наблюдением лечащего врача.
Побочные действия
Центральная нервная система:
Ливиал, инструкция по применению (Способ и дозировка)
Инструкция на Ливиал рекомендует 1-ну таблетку препарата как суточную дозу. Корректировать дозу лекарственного средства, с учетом возраста пациентки, не требуется. Таблетку стараются принимать в одно и то же время суток, проглатывая ее целиком и запивая водой.
Препарат Ливиал выпускается в блистерах, на нижней стороне которых нанесена маркировка с днями недели. День начала приема таблеток должен совпадать с днем, отмеченным на блистере.
Например, при приеме первой таблетки в понедельник следует принять таблетку из верхнего ряда блистера с маркировкой – «понедельник» (Mon). Дальнейший прием препарата осуществляется последовательно (по ходу рядов таблеток) в соответствии с маркировкой и днем приема, включая и последующие блистеры.
Во время терапии стараться не пропускать очередной прием препарата и не делать перерывов в лечении, если это предварительно не рекомендовано врачом.
При случайном пропуске каждодневного времени приема Ливиала, следующую таблетку необходимо принять как можно раньше на протяжении 12-ти часов.
По прошествии 12-ти часов следует пропустить этот прием и принять следующую таблетку в блистере в обычное время. Не принимать удвоенную дозу препарата для компенсации пропущенного приема.
Передозировка
Возможно вагинальное кровотечение, тошнота, чувство недомогания.
Чаще всего симптомы передозировки слабо выражены и не требуют специфического лечения.
Взаимодействие
Препарат Ливиал может усиливать действия антикоагулянтов, в связи с этим доза последнего подлежит корректировке.
Барбитураты, гидантоины, Карбамазепин, Рифампицин, могут усилить метаболизм Тиболона.
Лекарственные средства, содержащие в составе Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), повышают метаболизм прогестинов и эстрогенов.
Условия продажи
Лекарственное средство Ливиал отпускается по рецепту.
Условия хранения
Хранить Ливиал в защищенном от света и недоступном для детей месте.
При температуре от 2° C до 25° C.
Срок годности
Особые указания
Препарат не используют в качестве контрацептивного средства.
Ливиал рекомендуют назначать не ранее чем через 12 месяцев после последней менструации (естественная менопауза). В случае хирургической менопаузы препарат назначают сразу после операции.
Превышать суточную дозу Ливиала (1 таблетка) не рекомендуют, из-за риска появления кровянистых выделений из влагалища.
Во время проведения терапии необходим врачебный контроль состояния пациенток, страдающих эпилепсией, мигренью, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, нарушениями функции почек (в том числе в анамнезе).
Аналоги Ливиала
Среди часто назначаемых препаратов заместительной гормональной терапии при климаксе есть и аналоги Ливиала:
При поиске действенного лекарственного средства в период постменопаузы часто дискутируют на тему: — что лучше Анжелик или Ливиал; Фемостон или Ледибон и т.д.
Стоит заметить, что заместительную гормональную терапию при климаксе может назначить только опытный врач-гинеколог, после проведения детального обследования
и сбора анамнеза.
Поэтому дать однозначный ответ, какой из существующих препаратов лучше: Ливиал, Анжелик, Прогинова и прочие, нельзя. Гормональная терапия подбирается индивидуально для каждой пациентки, и проводиться под постоянным наблюдением врача с соблюдением всех его рекомендаций.
Синонимы
При беременности (и лактации)
Лекарственное средство Ливиал противопоказано к применению в период беременности и во время грудного вскармливания.
Отзывы о Ливиале
Отзывы врачей о Ливиале, при индивидуальном подходе к каждой пациентке, говорят о нем как об эффективном и относительно безопасном препарате при лечении климакса.
Отзывы женщин о Ливиале чаще положительные, хотя со ссылками на различные отрицательные побочные эффекты. Напомним, что самостоятельно подбирать гормональные препараты нельзя. Адекватное лечение может назначить только врач-гинеколог.
Цена Ливиала, где купить
Цена Ливиала таблетки 2,5 мг №28 в России колеблются от 1400 рублей до 2000 рублей.
Лекарственное средство Ливиал (2,5 мг №28) можно купить в Москве примерно, за 1750 рублей.